Tunnista vertikaalinen katsepareesi (VSGP)

Vertikaalinen katsepareesi on patognomoninen neurologinen oire, joka ilmenee kyvyttömyytenä liikuttaa katsetta pystysuunnassa ilman taukoja tai tahdosta riippumatonta silmien räpyttelyä. Oire on NPC-taudissa yleinen, ilmenee varhain ja säilyy koko taudinkulun ajan. Se ilmenee sakkadisten silmänliikkeiden vähittäisenä hidastumisena ja lopulta häviämisenä. Poikkeavat sakkadiset silmänliikkeet ovat usein NPC-taudin ensimmäinen neurologinen löydös. On tärkeää, että ei ainoastaan tutkita potilaan kykyä seurata ylös- ja alaspäin liikutettavaa esinettä vaan arvioidaan myös hänen kykyään siirtää spontaanisti katsettaan toistuvasti esineestä toiseen, kun yhtä esinettä pidellään paikallaan potilaan pään yläosan korkeudella ja toista potilaan rinnan korkeudella.

VERTIKAALISEN KATSEPAREESIN TUTKIMINEN

Film

 

Kohtalaisesti poikkeavat vertikaaliset sakkadiliikkeet:

Potilas ei pysty katsomaan alaspäin mutta pystyy edelleen katsomaan ylöspäin.
Kohtalaisesti poikkeavat vertikaaliset sakkadiliikkeet

Voimakkaasti poikkeavat vertikaaliset sakkadiliikkeet:

Potilas ei pysty katsomaan alas- eikä ylöspäin.
Voimakkaasti poikkeavat vertikaaliset sakkadiliikkeet:

NPC-taudin oireet

NPC-taudin tärkeimpiin merkkeihin kuuluu se, että potilaalla on oireita useammasta kuin yhdestä alla esitettävästä ryhmästä. Oireiden yhdistäminen toisiinsa voi helpottaa NPC-taudin toteamista.

Maksaoireet Neurologiset oireet Psykiatriset oireet
Hepatomegalia (maksan suureneminen) Vertikaalinen katsepareesi (VSGP), poikkeavat silmänliikkeet.
Esiintyy lähes kaikilla NPC-potilailla mutta jää usein huomaamatta.		 Varhain alkava psykoosi (mukana aistiharhoja ja harhaluuloja)
Splenomegalia (pernan suureneminen) Ataksia (tasapainohäiriöt) Selvät näköharhat
Selittämätön pitkäkestoinen vastasyntyneen keltaisuus Kognitiivinen heikentyminen (muistihäiriöt tai tiedon omaksumisen ja tulkitsemisen vaikeudet) Epätäydellinen hoitovaste
Neonataalinen kolestaasi/sappistaasi (sapen aineiden kertyminen verenkiertoon) Dysfagia (nielemisvaikeus) Preseniili kognitiivinen heikentyminen tai dementia
  Gelastinen katapleksia (äkilliset lihasheikkouskohtaukset) Häiriökäytös tai aggressiivinen käytös teini-iässä tai aikuisiällä
Dystonia (pitkäkestoinen lihassupistus)  
Dysartria (puuroinen, epäselvä puhe)
Lihasten hypotonia (alentunut lihastonus)
Kehityksen viivästyminen
Kouristuskohtaukset (paikallisalkuiset tai yleistyneet)

 

 

 

Katapleksia

Myös katapleksia on NPC-taudin kardinaalioire. Se ilmenee lihasjänteyden häviämisenä ja esiintyy joskus narkolepsian yhteydessä. Oireen laukaisee tunneärsyke, etenkin nauru (gelastinen katapleksia). Lihasjänteyden häviäminen on ohimenevää ja voi vaihdella pään nyökähtämisestä koko vartalon kaikkien lihasten lysähtämiseen. Kaatumisriskin vuoksi katapleksian provokaatiokokeissa on noudatettava suurta varovaisuutta. Katapleksiaa esiintyy melko harvoin muiden sairauksien yhteydessä, mutta sitä esiintyy myös narkolepsiapotilailla. Jos potilasta on arvioitu narkolepsian varalta mutta diagnoosi ei ole varmistunut, tilanteesta on keskusteltava NPC-taudin asiantuntijan kanssa.

Katso katapleksiaa koskeva video

Vastasyntyneen keltaisuus

NPC on merkittävä vastasyntyneen kolestaattisen maksasairauden ja siihen liittyvän splenomegalian tai isoloituneen splenomegalian aiheuttaja sekä merkittävä lapsuusiän hepatosplenomegalian aiheuttaja. Myös isoloitunutta pitkittynyttä vastasyntyneen keltaisuutta voi esiintyä.

Hepato- tai splenomegalia

Hepato- tai splenomegalia voi johtua mm. NPC-taudista, ja oire edellyttääkin neurologisia jatkotutkimuksia. Hepatosplenomegaliaa esiintyy yleisesti myös vanhemmilla NPC-potilailla, mutta ei kaikilla. Palpaation lisäksi myös kaikukuvauksesta voi olla hyötyä.

Preseniili kognitiivinen heikentyminen

Preseniiliä kognitiivista heikentymistä tai dementiaa esiintyy kaikilla NPC-potilailla. Se voi esiintyä anamneesissa ensin oppimisvaikeuksina ja käytöshäiriöinä koulussa ja työpaikalla. Imeväisikäisillä voidaan todeta kehityksen viivästymistä. Neuropsykiatrisia oireita esiintyy yleisesti, jos tauti alkaa myöhään.

Ataksia

NPC-potilailla esiintyy usein ataksiaa. Anamneesissa mainitaan tyypillisesti toistuvia kaatumisia ja kyvyttömyyttä osallistua liikuntaan. Tyypillisiä löydöksiä ovat kävelyn epävakaus, kyvyttömyys kävellä suoraa viivaa pitkin, taipumus tasapainovaikeuksiin nopeiden käännösten yhteydessä ja kyvyttömyys seistä yhdellä jalalla. Muita tähän liittyviä oireita ovat mm. kyvyttömyys suorittaa nopeita vuoroittaisia liikkeitä.

Katso ataksiaa koskeva video

Dyspraksia

Dyspraksia on motorisen koordinaation vaikeuksia kuvaava yleisnimitys. Dyspraktisten lasten sanotaan usein olevan kömpelöitä, ja heidän on vaikea käsitellä kynää, saksia jne. Vaikeudet porraskävelyssä ovat tyypillisiä, ja anamneesissa mainitaan usein, että potilas on kaatunut toistuvasti.

Katso dyspraksiaa koskeva video

Dysartria

Dysartrialla tarkoitetaan puheen koordinaation ja motoriikan vaikeuksia. Dysartria ei vaikuta puheen sisältöön, mutta kognitiohäiriöiden vuoksi asiaa voi olla vaikea selvittää, jos NPC on edennyt pitkälle. On tärkeää, että dysartriapotilaalle annetaan riittävästi aikaa ilmaista itseään.

Dysfagia

Dysfagia on yleensä lievää taudin alkuvaiheissa ja ilmenee tällöin lähinnä ohuita nesteitä nautittaessa. Myöhemmin taudinkulun aikana kehittyy vaikeuksia aloittaa nielaisu, kuolaamista ja nasaalista regurgitaatiota. Tämän jälkeen ilmenee aspiraatiota henkitorveen ja tähän liittyvää yskää ja tukehtumista. Aspiraatiopneumonian riski suurenee ja normaali syöminen käy yhä vaarallisemmaksi. Lopulta gastrostomia on välttämätön.

Katso dysfagiaa koskeva video

Dystonia ja psykoottiset oireet

Dystoniaa – tahdosta riippumattomia lihassupistuksia, joihin liittyy joskus vapinaa – esiintyy etenkin, jos tauti alkaa myöhään.

Psykoottiset oireet ovat yleisiä, jos tauti alkaa aikuisiällä. Jos muita neurologisia oireita ei ole, epäselvät neuropsykiatriset löydökset kuten ataksia, dystonia, dysartria, katapleksia, epilepsia tai preseniili dementia saatetaan diagnosoida virheellisesti skitsofreniaksi tai muuksi psykoosiksi. Potilailla, joilla on epäselvä psykiatrinen diagnoosi sekä neurologisia oireita tai hoitoresistenttejä psykiatrisia oireita, on muistettava aineenvaihduntasairauden, kuten NPC, mahdollisuus.

Muita psyyken häiriöitä, joita voi esiintyä NPC-taudin yhteydessä, ovat aistiharhat, aggressiivisuus ja vainoharhaisuus (etenkin teini-iässä) sekä masennus ja sosiaalinen eristyneisyys. Myös kaksisuuntaisia häiriöitä ja pakko-oireista häiriötä esiintyy, samoin agitaatiota, ylivilkkautta ja unihäiriöitä.

Sikiön hydrops

NPC-sikiöillä voi esiintyä hydropsia ja/tai askitesta. Sikiön hydropsissa nestettä kertyy poikkeavasti kudoksiin, mikä aiheuttaa turvotusta vähintään kahdessa aitiossa.

Sentraalinen hypotonia

Sentraalinen hypotonia kuuluu pikkulasten (< 2 v) ensimmäisiin neurologisiin oireisiin.

Tärkeiden kehitysaskelien viivästyminen

Varhaislapsuudessa alkavassa taudissa on tyypillistä, että tärkeät kehitysaskeleet viivästyvät, esim. puheen ja kävelyn oppiminen viivästyy.

Kouristuskohtaukset

Suurella osuudella NPC-potilaista esiintyy kouristuskohtauksia, sekä paikallisalkuisia että yleistyneitä.

Kohtaukset reagoivat yleensä tavanomaiseen hoitoon mutta voivat joissakin tapauksissa johtaa epilepsiaan ja vakaviin komplikaatioihin. Jos epilepsia pääsee kehittymään, sen ennuste on huono ja se lyhentää potilaan elinikää huomattavasti.

Myoklonus

Myoklonus tarkoittaa lyhytkestoista, tahdosta riippumatonta lihaksen tai lihasryhmän nykäystä tai nytkähdystä. Myoklonusta voi esiintyä monien neurologisten sairauksien, mm. MS-taudin, Parkinsonin taudin ja Alzheimerin taudin, yhteydessä.


Tyypilliset oireet eri ikäryhmissä
Monia NPC-oireita esiintyy kaikissa ikäryhmissä. Oireet voidaan kuitenkin ryhmitellä alkamisikänsä perusteella. Seuraavassa kuvassa esitetään tärkeimmät systeemiseen affisioon liittyvät neurologiset oireet ja niiden alkamisikä.

Tyypilliset oireet eri ikäryhmissä
NPC-taudin tärkeimpien oireiden tyypillinen alkamisikä.


Oireet vastasyntyneillä/imeväisikäisillä

Taudin epäspesifisen kliinisen kuvan vuoksi NPC saattaa jäädä huomaamatta pikkulapsilla, ja monet vauvat kuolevat tästä syystä muutamassa kuukaudessa.

Imeväisikäisillä oireita ovat mm.

  • Sikiökautinen askites (todetaan kaikukuvauksessa), joka jatkuu syntymän jälkeen.
  • Vakava maksasairaus ja maksatulehdus, jonka yhteydessä esiintyy yleensä myös hepatosplenomegaliaa.
    Se, että elimet eivät ole suurentuneet, ei kuitenkaan poissulje NPC-tautia.
  • Vaahtosolujen infiltroituminen keuhkoihin ja tästä johtuva keuhkotoiminnan heikkeneminen (joka johtaa usein kuolemaan).
  • Hypotonia ja viivästynyt psykomotorinen kehitys.
Joillakin vauvoilla on vain hyvin vähän tai ei lainkaan maksa- tai keuhko-oireita, ja heillä todetaan lähinnä hypotoniaa ja kehityksen viivästymistä. Imeväisikäisten oireet voivat hävitä kokonaan, ja neurologiset oireet tulevat esiin vasta monta vuotta myöhemmin.

Oireet lapsilla

NPC tulee yleensä esiin lapsuusiän keski- tai loppuvaiheessa. "Klassiset" oireet ovat seuraavat:

  • Kömpelyys ja kävelyhäiriöt, jotka kehittyvät selväksi ataksiaksi.
  • Vertikaalinen katsepareesi, joka on yleinen ja varhainen patognomoninen neurologinen oire.
  • Gelastista katapleksiaa esiintyy jopa 50 %:lla lapsista.
  • Paikallisalkuisia/yleistyneitä kouristuskohtauksia esiintyy 33–54 %:lla.
  • Dystonia, joka joissakin tapauksissa affisioi kaikkia raajoja ja aksiaalisia lihaksia.
  • Etenevä dysfagia ja dysartria – puhe- ja nielemiskyky huononevat etenevästi, ja suun kautta syöminen käy lopulta mahdottomaksi.
  • Etenevä, hiipivä kognitiivinen heikentyminen ja lisääntyvät käytöshäiriöt.

Oireet nuorilla ja aikuisilla

Ensioireet ja löydökset vaihtelevat, mutta niitä voivat olla mm. seuraavat:

  • Psykiatriset häiriöt (esim. psykoosi, masennus, skitsofrenian kaltainen sairaus), kognitiivisten toimintojen häiriöt ja/tai kouristuskohtaukset.
  • Ataksia, dysartria ja dysfagia.
  • Vertikaalinen katsepareesi.
  • Hepatomegalia ja splenomegalia.
Wraith JE, Imrie J. Understanding Niemann-Pick disease type C and its potential treatment. UK Blackwell Publishing, 2007.ISBN: 978-1-4051-8269-0
Wraith JE, Baumgartner MR, Bembi B et al. Recommendations on the diagnosis and management of Niemann-Pick disease type C. Mol Genet Metab 2009; 98: 152–65.
Vanier MT. Niemann-Pick disease type C. Orphanet J Rare Dis. 2010 Jun 3; 5: 16.
Patterson MC. Niemann-Pick disease Type C. Gene Reviews 2007a (updated 9 July). Accessible at: www.geneclinics.org. Accessed October 2008.
Imrie J, Vijayaraghaven S, Whitehouse C et al. Niemann-Pick disease type C in adults. J Inherit Metab Dis 2002; 25: 491–500.
Sévin M, Lesca G, Baumann N et al. The adult form of Niemann-Pick disease type C. Brain 2007; 130: 120–33.
Actelion Pharmaceuticals Sverige AB
Svärdvägen 3 A | 182 33 Danderyd | tlf.: +46 8 544 982 50 | fax: +46 8 544 982 69